REQUEST FORM

出張販売許可申請手続き 入力フォーム

赤枠の項目につきましては、申請する書類に反映させて頂く内容となります。

登録情報

店舗情報

店舗名(屋号)

郵便番号

住所

住所(建物名・部屋番号等)

フロア数

※部屋番号等ではなく、必ず階数を入力してください
※平屋・戸建てなど、単階層建物であっても、必ず「1」と入力してください
※店舗が複数階にまたがる場合は、たばこ販売予定場所が位置する階数をひとつ入力してください

店舗電話番号

申請者携帯番号

店舗業態

席数

営業時間

①貴店の営業時間を選択してください


※24時間営業の場合は、00:00~00:00をお選びください


②上記と分けて営業している時間帯があれば選択してください(ランチタイム・日別)


定休日

従業員数

店舗ホームページURL

※ポータルサイトURL可

申請者

申請者ひらがな

申請者氏名

申請者役職

※オーナー、店長、代表取締役、など

メールアドレス

アンケート

アンケート

弊社のホームページ情報をどこで知りましたか? 以下、該当する項目にチェックを付けて下さい。

※弊社スタッフ、知り合いでしたら入力欄にお名前をご入力ください
※その他の方は、上記の入力欄にご入力ください

その他質問・確認事項

書類発送先情報

※弊社から各種申請書類等をお送りいたします。
その場合に、本社やご自宅など、ご都合のいい住所が店舗住所と異なる場合はこちらにもご入力ください。

書類発送先

郵便番号

住所

住所(建物名・部屋番号等)

書類発送先宛名

発送先電話番号

本社情報

※店舗とは別に本社が所在する場合はこちらにもご入力ください。

本社情報

本社名

郵便番号

住所

住所(建物名・部屋番号等)

本社電話番号

本社FAX番号

本社担当者名

本社担当者役職

同意事項

同意事項

以下項目をご確認のうえ、チェックをつけて下さい。

・今後の取り組みとして、様々な企業様にプロモーション・商品PR等のご提案をさせて頂きます。その際に、このフォームにご記載いただいた内容を一部共有させて頂くことがあります。また、貴店での企業PR等の依頼があった際に、貴店にご案内をさせて頂くことがございます。プロモーション内容により、貴店でのプロモーション可否のご判断を頂くように致しますので、ご協力の程よろしくお願い申しあげます。

・貴店に直接、企業や代理店等から直接プロモーションや商品PRの問い合わせや依頼があった場合、情報共有をお願い致します。